『この医療費って戻ってこないの?』高額療養費の対象外となる費用 とは?

保険適用される診療に対し、患者の自己負担額が高額になったとき、上限をこえた金額が払い戻される高額療養費制度を利用できます。この制度は自己負担しなければならない医療費を一定の金額までに抑えられるため、いくら医療費がかかるのかという不安を解消できて治療に専念できます。しかし、かかった医療費のすべてが高額療養費の対象にはなりません。対象にならない医療費は全額を自己負担しなければならないため、どのような医療費が対象にならないかを理解しておくことは重要です。高額療養費制度の概要と対象にならない医療費は何か、また対象にならなくて高額な医療費が必要になるときに備えるにはどうすればよいかについて紹介します。

第一章 高額療養費制度とは ?

1.高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、保険適用される診療に対し、上限をこえた医療費を公的医療保険で負担する制度のことです。日本の公的医療保険制度では、医療費の原則3割自己負担で治療を受けられ、家計への負担が重くならないよう抑えられています。しかし、長期入院が必要な病気など では、医療費が原則3割負担であっても家計を圧迫する可能性があります。場合によって満足な医療を受けられず、健全な社会生活を送ることが困難になることも考えられます。そこで、高額な医療費による家計の圧迫や医療費がいくら必要かわからないという不安を解消するのが高額療養費制度の目的です。

2.高額療養費制度の上限額の対象期間

高額療養費制度では、1ヵ月(月の初めから終わりまで)の期間に支払った医療費が、所得や年齢で定められた上限額をこえたとき、こえた金額が払い戻されます。1つの医療機関などで自己負担額(院外処方代を含む)が上限額をこえなくても、同じ月に別の医療機関などで自己負担額があれば、その金額を合算できます。この合算額が上限額以上になれば、こえた金額が払い戻されます。ただし、69歳以下の場合は1つの医療機関(医科・歯科および入院・外来は別計算)で、1人1カ月2万1,000円以上の自己負担をしたときのみです。

なお、高額療養費の対象になる医療費には入院時の食費負担分や差額ベッド代などは含まれません。また、入院期間が月をまたいだときは月ごとに計算されます。この場合、入院期間中の医療費が上限額をこえても月ごとの医療費が上限額をこえないときは払い戻しを受けられません。

3.高額療養費制度の年齢別・所得別の上限額

高額療養費の上限額は年齢別・所得別に以下の表のように定められています。なお、制度の内容は変更される可能性があります。最新の制度の内容については厚生労働省のホームページで確認または市区町村の担当部門にお問い合わせください。以下の表の年収額は目安であって、正しくは標準報酬月額によって区分されています。

3-1 69歳以下の所得別上限額

所得区分(標準報酬月額) 1カ月の上限額
年収約1,160万円以上
(83万円以上)
25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1%
年収約770万円~約1,160万円
(53万円~79万円)
16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1%
年収約370万円~約770万円
(28万円~50万円)
8万100円+(医療費-26万7,000円)×1%
年収約370万円未満
(26万円以下)
5万7,600円
住民税非課税 3万5,400円

3-2 70歳以上の上限額

所得区分(標準報酬月額) 1カ月の上限額
年収約1,160万円以上
(83万円以上)
25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1%
年収約770万円~約1,160万円
(53万円~79万円)
16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1%
年収約370万円~約770万円
(28万円~50万円)
8万100円+(医療費-26万7,000円)×1%
年収約370万円未満
(26万円以下)
5万7,600円
住民税非課税2
(被保険者が住民税の非課税者など)
2万4,600円
住民税非課税1
(年金収入80万円以下など)
1万5,000円

3-3 70歳以上の上限額(個人/外来特例)

70歳以上で以下の区分に該当する場合、外来だけの自己負担額の合計が1年間(8月から翌年7月)で、14万4,000円をこえた場合、こえた分が払い戻されます。

所得区分 1カ月の上限額
年収約370万円未満
(26万円以下)
1万8,000円(年間上限14万4,000円)
住民税非課税2 8,000円
住民税非課税1

3-4 上限額の計算例

1カ月の医療費が100万円とすると自己負担額は3割負担で30万円 です。年収約370万円~770万円の区分に該当する場合、実質の自己負担額は8万7,430円[=8万100円+(100万円-26万7,000円)×1%]となるため、差額の21万2,570円[=30万円-8万7,430円]が払い戻されます。

4.高額療養費の負担をさらに軽減する仕組み

4-1 世帯合算

同じ世帯の家族が医療費を自己負担したとき、それぞれの自己負担額が上限額に達しなくても合算した金額が上限額以上であれば、こえた金額が払い戻されます。ただし、同じ医療保険に加入している家族に限定されます。そのため、例えば共働きの夫婦が別々の公的医療保険に加入している場合、夫婦の医療費は合算できません。

4-2 多数回該当

上限額に達した月が年間で3回以上あると、4回目から「多数回該当」となり上限額が以下の表のように下がります。

所得区分
(標準報酬月額)
69歳以下 70歳以上
1カ月の多数回該当上限額
年収約1,160万円以上
(83万円以上)
14万100円 14万100円
年収約770万円~約1,160万円
(53万円~79万円)
9万3,000円 9万3,000円
年収約370万円~約770万円
(28万円~50万円)
4万4,400円 4万4,400円
年収約370万円未満
(26万円以下)
4万4,400円 4万4,400円
住民税非課税 2万4,600円 適用されません

第二章 高額療養費の対象外となる費用

高額医療費の対象外になる費用には以下があります。

  • 入院中の食事代
  • 差額ベッド代
  • 先進医療費
  • 歯科の材料差額
  • その他の健康保険が適用されない自由診療費
  • 病院への交通費や入院中の生活用品代など

入院が長引くことで費用が多くなるのは差額ベッド代です。一般的には1人あたりの面積が6.4平方メートル以上で4人部屋以下の病室に希望して入院したときに請求されます。医療機関によって差額ベッド代は異なりますが、中央社会保険医療協議会によると、1日当たりの差額ベッド代は平均5,829円です。4人部屋であれば1日約2,500円ですが、個室になると約8,000円に上がります。長期間の入院になればなるほど負担が重くなります。また、がんなどの重い病気では先進医療を受ける可能性もあります。

先進医療費 は数万円で済む場合もありますが、陽子線治療(約270万円)や重粒子線治療(約320万円)では高額な費用を全額自己負担しなければなりません。一般的な病気は医療費の原則3割負担や高額療養費制度で家計の負担を大幅に軽減できます。しかし、高額療養費制度の対象外の医療費が多くなる病気やケガに対しては十分ではありません。

第三章 対象外の費用を補うには?

高額な医療費が必要になるリスクに備えるには貯蓄が十分ではない限り、医療費に対する不安をなくして安心して生活できるようにするには医療保険への加入が必要です。差額ベッド代は、差額ベッド代のかからない病室に入院することで費用負担を軽くできますが、先進医療費は保険や共済へ加入しなければ備えられません。先進医療費の保障が受けられる保険や共済、あるいはがんに対する保障の保険や共済(または特約の付加)などへの加入を検討しましょう。

第四章 まとめ

高額療養費制度があれば、多くの病気やケガに対して医療費の負担が過度に重くなることを避けられます。しかし、高額療養費の対象外になる先進医療費を受けなければならないときや、入院期間が長引き、かつ高額な差額ベッド代が必要なときは家計の負担が重くなります。また、医療費を理由に適切な医療を受けられないリスクが生じることもあります。満足できる医療が受けられるように備えるには、「先進医療費」をカバーし、長期の入院保障も受けられ、家計への負担の少ない掛金で済む全国共済への加入をおすすめします。


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